Säkerhetsutredningar
Målet med säkerhets- eller olycksutredningar är att öka den allmänna säkerheten, förebygga olyckor och tillbud samt förhindra skador till följd av olyckor. Kunskapen från olycksutredningarna är mycket viktig i främjandet av trafiksäkerheten.
Trafikolyckor leder till betydande mänskliga och ekonomiska förluster. Genom säkerhetsutredningarna identifieras de risker som kan elimineras för att förebygga farliga situationer, tillbud och nya olyckor.
Ansvarig för säkerhetsutredningarna är Olycksutredningscentralen (OTKES), som lyder under justitieministeriet. Trafi samarbetar med OTKES. Trafi är skyldigt att anmäla en händelse till OTKES om Trafi bedömer att den kan bli föremål för utredning. Trafi kan göra en egen utredning av en olycka eller ett tillbud som inträffat i järnvägstrafiken eller inom sjöfarten, om den inte utreds med stöd av lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser.
OTKES ska underrätta Trafi om huruvida det medan en säkerhetsutredning pågår upptäcks fel eller brister som Trafi skyndsamt borde rätta till för att en ny olycka ska kunna förhindras. När utredningsresultaten är färdiga kan Trafi genomföra utredningens rekommendationer i praktiken, t.ex. genom att införliva dem i myndighetens föreskrifter eller i kraven på trafikaktörerna.
Trafi ska på begäran av OTKES redogöra för vilka åtgärder Trafi har vidtagit med anledning av säkerhetsrekommendationerna. Även justitieministeriet kan begära en sådan redogörelse av Trafi.
Olycksutredningar regleras i lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser (525/2011).
Avvikande händelser dokumenteras för analys
Trafi samlar data om avvikande händelser inom luftfarten, sjöfarten och järnvägstrafiken. Information om dessa händelser, som kan förefalla obetydliga, är viktig, eftersom säkerhetsrisker kan identifieras genom att informationen analyseras. Det betydelsefulla ur Trafis perspektiv är att få kunskap om säkerhetstrender, inte att peka ut skyldiga.
Den höga säkerhetsnivån inom luftfarten bygger på en öppen rapporteringskultur. Trafi får årligen ca 4 500 händelserapporter från luftfartsaktörerna. Det egentliga antalet är dock mindre än hälften, eftersom samma händelse kan medföra flera anmälningar, t.ex. från piloten och flygledaren.
Antalet händelserapporter har ökat de senaste åren, vilket pekar på en förbättring av rapporteringskulturen. Den stora mängden rapporter är inte ett tecken på dålig flygsäkerhet, utan tvärtom ett uttryck för gott säkerhetstänkande där man öppet rapporterar om tillbud och andra avvikande händelser i verksamheten.
Trafi skickar alla händelserapporter till OTKES för kännedom. Rapporterna behandlas konfidentiellt och anonymt, och uppgifterna används endast för förbättring av flygsäkerheten.
Luftfartens händelserapporter sparas i JRC:s (Europeiska kommissionens Joint Research Center) ECCAIRS-databas (European Coordination Center for Accident and Incident Reporting Systems). Databasen har använts i Finland sedan 2005. Relevanta uppgifter om händelserna, utan personernas namn, sparas för analys.
Den som bedriver järnvägstrafik och bannätsförvaltaren ska anmäla alla olyckor, riskfyllda situationer och tillbud på bannätet till OTKES och Trafi. Anmälningsplikten handlar inte om vem som är skyldig eller delaktig utan uttryckligen om att händelser inom aktörens ansvarsområde ska anmälas. Vid alla olyckor, riskfyllda situationer och tillbud bör Trafi därför i princip få uppgifter både av bannätsförvaltaren och av den som bedriver järnvägstrafiken.
Trafi får genast uppgift om tillbud och skador i järnvägstrafiken per sms. Uppgifterna i dessa meddelanden sparas i Europeiska järnvägsbyråns (ERA) Synergy-system.
För sjöfartens del registrerar Trafi uppgifter om olyckor i Europeiska sjösäkerhetsbyråns (EMSA) EMCIP-databas, som OTKES använder vid sina utredningar.
Händelserapporter för sjöfarten sparas i ForeSea-systemet, som Trafi och Rederierna i Finland rf tog i bruk 2010. ForeSea är ett frivilligt system för bättre sjösäkerhet och består av en erfarenhetsbank med sjöfartsaktörernas rapporter om avvikande händelser (olyckor, tillbud och störningar).
Målet med ForeSea är att samla information om sådana faktorer och situationer som i allmänhet inte rapporteras till den övervakande myndigheten och att dela informationen anonymt. För att möjliggöra detta administreras systemet av en tredje part, och därmed avslöjas inte identiteten på den som skrivit rapporten.
Vid utredning av sjöfartsrelaterade olyckor spelar sjöförklaringen en viktig roll. Fartygets befälhavare är skyldig att ge en sjöförklaring till en sjörättsdomstol för att man så noggrant som möjligt ska kunna klarlägga de händelser och omständigheter som har lett fram till olyckan. Trafis experter deltar i sjöförklaringen för att säkerställa att detta sker. Eventuella fortsatta åtgärder bestäms utifrån sjöförklaringen.
Samarbete vid utredning av olyckor
Ett exempel på samarbetet mellan Trafi och OTKES och bådas intresse av att förbättra säkerheten är den gemensamma turnén under första halvåret 2011. På nio orter anordnades evenemang där målet var att främja säkerheten och utveckla säkerhetskulturen i fråga om passagerarfartyg tillsammans med finländska företagare inom branschen.
Trafis experter deltar även i arbetet inom utredningskommissionerna för väg- och terrängtrafikolyckor i Försäkringsbolagens trafiksäkerhetskommitté (VALT). Experterna tillför fördjupad specialkompetens till regionala utredningskommissioner, bl.a. i fråga om fordonsteknik, beteendevetenskap samt rullande materiel på järnväg. Med hjälp av samarbetet får man oftast fram fokuserade och tydliga rekommendationer om åtgärder för bättre trafiksäkerhet.
Trafi deltar årligen i de uppföljningsmöten som anordnas av OTKES för att säkerställa att rekommendationerna genomförs.