Turvallisuustutkinta
Turvallisuus- eli onnettomuustutkinnan tavoitteena on lisätä yleistä turvallisuutta, ehkäistä ennalta onnettomuuksia ja vaaratilanteita sekä torjua onnettomuuksista aiheutuvia vahinkoja. Liikenneturvallisuuden edistämisessä onnettomuustutkinnassa tuotettu tieto on erittäin tärkeää.
Liikenneonnettomuuksista koituu merkittäviä inhimillisiä ja taloudellisia menetyksiä. Turvallisuustutkinnan avulla saadaan selville riskejä, jotka tunnistamalla ja eliminoimalla voidaan ehkäistä ennalta uhka- ja vaaratilanteita ja uusia onnettomuuksia.
Turvallisuustutkinnasta vastaa oikeusministeriön alaisuudessa toimiva Onnettomuustutkintakeskus (OTKES). Liikenteen turvallisuusvirasto tekee yhteistyötä OTKESin kanssa. Trafi on velvollinen ilmoittamaan OTKESille tapahtumasta, joka Trafin arvion mukaan voi tulla tutkittavaksi. Trafi voi tehdä oman tutkinnan rautateillä tai merenkulussa tapahtuneesta onnettomuudesta tai vaaratilanteesta, ellei sitä oteta tutkittavaksi turvallisuustutkintalain nojalla.
OTKESin on ilmoitettava Trafille turvallisuustutkinnan aikana havaituista vioista ja puutteista, jotka Trafin on viipymättä korjattava uusien onnettomuuksien estämiseksi. Tutkinnan tulosten valmistuttua Trafi vie esiin tulleita suosituksia käytäntöön esimerkiksi sisällyttämällä niitä viraston antamiin määräyksiin tai liikennealan toimijoita koskeviin vaatimuksiin.
Trafin on annettava OTKESin pyynnöstä selvitys toimenpiteistä, joihin virasto on ryhtynyt Trafille osoitetun turvallisuussuosituksen johdosta. Myös oikeusministeriö voi pyytää Trafilta vastaavaa selvitystä.
Onnettomuustutkinnasta säädetään turvallisuustutkintalaissa (525/2011).
Normaalista poikkeavat tapahtumat taltioidaan analyysia varten
Trafi kerää tietoa normaalista poikkeavista tilanteista ilmailussa, merenkulussa ja rautateillä. Tieto näistä, vähäpätöisiltäkin tuntuvista tapahtumista on tärkeää, sillä niitä analysoimalla voidaan nähdä liikenteen turvallisuutta uhkaavat vaarat. Trafin kannalta merkitsevää on turvallisuutta koskeva trenditieto eikä syyllisten osoittaminen.
Ilmailun korkea turvallisuustaso perustuu avoimeen raportointikulttuuriin. Trafi saa vuosittain noin 4500 poikkeamailmoitusta ilmailualan toimijoilta. Varsinaisten tapausten määrä on kuitenkin alle puolet ilmoitusten määrästä, sillä samasta tapauksesta saadaan usein useampia ilmoituksia, esimerkiksi sekä lentäjältä että lennonjohtajalta.
Poikkeamailmoitusten määrä on viime vuosina kasvanut, mikä kertoo raportointikulttuurin paranemisesta. Ilmoitusten runsas määrä ei ole merkki lentoturvallisuuden heikkoudesta, vaan päinvastoin hyvästä ja turvallisuushakuisesta ajattelutavasta, jossa niin sanotuista läheltä piti -tilanteista ja muista normaalin toiminnan poikkeamista raportoidaan avoimesti.
Trafi lähettää kaikki poikkeamailmoitukset myös OTKESiin tiedoksi. Ilmoitukset käsitellään luottamuksellisesti ja anonyymisti; tietoja käytetään ainoastaan lentoturvallisuuden parantamiseen.
Ilmailun poikkeamailmoitukset tallennetaan Euroopan komission Joint Research Centerin (JRC) ylläpitämään European Coordination Center for Accident and Incident Reporting Systems eli ECCAIRS- tietokantaan. ECCAIRS-tietokantaa on pidetty Suomessa yllä vuodesta 2005 alkaen. Tietokantaan ei tallenneta henkilöiden nimiä, vaan tapauksen oleelliset tiedot analysointia varten.
Rautatieliikenteen harjoittajan ja rataverkon haltijan on ilmoitettava OTKESille ja Trafille kaikista rataverkolla tapahtuneista onnettomuuksista, vaaratilanteista ja läheltä piti -tilanteista. Ilmoittamisvelvollisuus ei liity syyllisyyttä tai osallisuutta koskeviin kysymyksiin, vaan kyse on nimenomaan toimijan oman vastuualueen tapahtumien ilmoittamisesta. Kaikista onnettomuuksista, vaaratilanteista ja läheltä piti -tilanteista pitäisi siten periaatteessa tulla Trafille tiedot sekä rataverkon haltijalta että rautatieliikenteen harjoittajalta.
Trafi saa tekstiviesteillä heti tiedon rautateiden läheltä piti -tilanteista ja vahingoista. Viestien tiedot tallennetaan Euroopan rautatieviraston (ERA) ylläpitämään Synergy-järjestelmään.
Merenkulussa Trafi syöttää onnettomuustietoja Euroopan meriturvallisuusviraston (EMSA) ylläpitämään EMCIP-onnettomuustietokantaan, jota OTKES käyttää tutkinnassaan.
Merenkulun poikkeamatiedot tallennetaan ForeSea-tietojärjestelmään, jonka Trafi ja Suomen Varustamot ry ovat ottaneet käyttöön vuonna 2010. ForeSea on vapaaehtoinen järjestelmä, joka koostuu merenkulun toimijoiden sinne lähettämien tapausten (onnettomuus, läheltä piti -tilanne ja poikkeama) kokemuspankista ja se on luotu meriturvallisuuden parantamiseksi.
ForeSean tavoitteena on kerätä tietoa sellaisista seikoista ja tilanteista, joita ei yleensä raportoida valvontaviranomaisille ja jakaa tietoa anonyymisti eteenpäin. Tämän mahdollistamiseksi järjestelmää hallinnoi kolmas osapuoli ja siten raportin laatijan henkilöllisyys ei paljastu.
Merenkulkuun liittyvissä onnettomuuksissa ja niiden tutkinnassa on merkittävässä osassa myös meriselitys. Meriselitys, jonka aluksen päällikkö on velvollinen antamaan merioikeudelle, on tilaisuus, jossa pyritään selvittämään onnettomuuteen johtaneet tapahtumat ja olosuhteet mahdollisimman tarkkaan. Trafin asiantuntijat ovat mukana meriselityksessä varmistamassa, että tämä toteutuu. Meriselityksen perusteella päätetään mahdollisista jatkotoimenpiteistä.
Yhteistyö turvallisuustutkinnassa
Trafin ja OTKESin yhteistyöstä sekä yhteisistä, turvallisuuden parantamiseen tähtäävistä intresseistä esimerkkinä käy vuoden 2011 alkupuoliskolla tehty yhteiskiertue. Yhdeksällä eri paikkakunnalla järjestettiin tilaisuuksia, joiden tavoitteena oli yhdessä kotimaan matkustaja-alusliikenteen yrittäjien kanssa edistää elinkeinon turvallisuutta ja kehittää alalla vallitsevaa turvallisuuskulttuuria.
Trafin asiantuntijoita osallistuu myös tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkintalautakuntien työhön vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunnassa (VALT). Asiantuntijat tuovat alueellisiin tutkijalautakuntiin syvällistä erityisosaamista mm. ajoneuvotekniikasta, käyttäytymistieteistä sekä rautateiden laitteista ja liikkuvasta kalustosta. Yhteistyön avulla saadaan useimmiten aikaiseksi kohdistettuja ja selkeitä toimenpidesuosituksia liikenteen turvallisuuden parantamiseksi.
Trafi osallistuu vuosittain OTKESin järjestämään suositusten seurantakokouksiin, joilla varmistetaan suositusten toimeenpano.