Saapuneita lentoturvallisuusilmoituksia
 

Saapuneita lentoturvallisuusilmoituksia

Ilmoituskoosteet perustuvat Trafiin toimitettujen lentoturvallisuusilmoitusten tietoihin. Ilmoituksia käsitellään Trafissa Just Culture-periaatteiden mukaisesti. Just Culture tarkoittaa toimintakulttuuria, jossa virheistä oppimista pidetään tärkeämpänä kuin virheistä rankaisemista. Toimijoita rohkaistaan raportoimaan omista virheistä ja läheltä piti-tapauksista koska poikkeamia pidetään arvokkaina tilaisuuksina parantaa toimintaa. Kuitenkaan tahallisia rikkomuksia ja törkeää huolimattomuutta ei hyväksytä.


Ilmoituskoosteet julkaistaan EU:n poikkeamien käsittelyä koskevan asetuksen 376/2014 mukaisesti anonymisoituna, eli niistä on poistettu kaikki henkilötiedot ja muut yksityiskohdat jotka saattaisivat paljastaa tekijän tai muiden osapuolien henkilöllisyyden. Koosteiden tarkoituksena on jakaa tietoa tapahtuneista poikkeamista ja edesauttaa virheistä oppimista. Kooste sisältää ilmoitusten lisäksi myös mahdollisesti lyhyen Trafin kommentin tapauksen syistä ja jatkotoimenpiteistä.

Opettavaisia tapauksia

Dronen hallinnan menetys

Kesäkuu2016:

Ilmoittaja oli harjoittelemassa ensimmäistä kertaa suurikokoisen multikopterin lennättämistä neljän hengen ryhmässä. Lennokkia oli tarkoitus harjoitella manuaalisesti ilman tietokoneella tehtävää reittisuunnitelmaa. Lennättäjät tarkastivat lennokille tarkoitetun akun, joka näytti 98%, jonka jälkeen se kiinnitettiin lennokkiin. Lennokille tehtiin GPS- kalibrointi pyörittämällä lennokkia ensin kierroksen vaakatasossa myötäpäivään, ja tämän jälkeen keula alaspäin kierroksen samalla tavoin myötäpäivään, jolloin lennokin led- valo vaihtoi väriä.

Ensimmäisellä akulla lennettiin ryhmässä kukin yhden vuoron. Jokaisen lennätettyä kerran vaihdoimme täyden akun lennokkiin. Uuden akun tila tarkastettiin ja se oli myös 98%:sti täynnä, joten se kiinnitettiin lennokkiin. Tämän jälkeen yksi ryhmän jäsen lensi yhden vuoron ja laskeutui, jonka jälkeen lennättäjää vaihdettiin. Laskeutumisen jälkeen lennokin moottorit eivät kuitenkaan enää käynnistyneet uudelleen samalla tavalla, kuin aikaisemmin. Lukuisien yritysten jälkeen moottorit käynnistyivät ja lennokki saatiin ilmaan. Lennokin noustua se pysyi hetken hallinnassa, jonka jälkeen se ei ollut enää hallinnassa, vaan lähti suoraviivaisesti kohti itää koneen ollessa aikaisemmin vielä ryhmän länsipuolella. Lennokki ei totellut ohjaimen toimintoja millään tavoin. Se ei pysynyt paikoillaan, kun oli koskematta ohjausvipuihin, se ei laskeutunut, se ei noussut, tai kääntynyt, vaan jatkoi suoraviivaisesti kohti metsää, kunnes ohjaimesta kuului ääni no signal , tai vastaavaa, jolloin kone tippui metsään. Lennokin tiputtua metsään jalkauduimme etsimään sitä. Noin reilun tunnin etsintöjen jälkeen löysimme lennokin metsästä. Lennokki oli ilmeisesti törmännyt metsän reunassa oleviin koivuihin ja saanut sen seurauksena vaurionsa.


Trafin kommentti: Tapauksen jälkeen tehdyssä selvityksessä todettiin, että liian suuret liikkeet, liian suuri nopeus ja väärä lentotila (ei GPS-moodi) johtivat hallinnan menetykseen. Kyseinen ilmoittaja teki useita korjaavia toimenpiteitä tapauksen jälkeen, määritellen mm. lisäkoulutusta lennättäjille sisältäen simulaattoriharjoituksia.

 

Visual Positioning System virhesignaali veden liikkeestä

Maaliskuu 2017:

Ilmoittaja oli suorittamassa lentotyötä sillan luona. Paikalla oli myös tähystäjä. Kun multikopteri oli saanut päälliköltä lähtökäskyn tarkistuslistan läpikäymisen jälkeen, multikopteri ohjattiin veden ylle muutaman metrin korkeuteen. Tämän jälkeen multikopteri alkoi liikkua pilotin käskyistä riippumattomasti, minkä seurauksena multikopteri törmäsi sillan pilariin ja upposi veteen. Todennäköisimmin hallinnan menetys on johtunut siitä, että multikopterin Visual Positioning System - järjestelmä antoi harhaanjohtavaa tietoa ohjausjärjestelmälle. VPS-järjestelmän tarkoitus on pitää multikopteri paikoillaan maanpinnan tekstuuria seuraten, mutta tapahtumapaikalla vesi oli liikkeessä. Virtaavan veden vuoksi multikopterin alas suunnattu stereokamera (VPS) tulkitsi, että multikopteri liikkui, vaikka se todellisuudessa oli paikoillaan ja näin ollen ohjausjärjestelmä on yrittänyt kompensoida liikettä, minkä seurauksena on tapahtunut hallinnan menetys. Tapahtumapaikalla ei ollut sivullisia lähettyvillä, eikä henkilövahinkoja tapahtunut. Korjaavat toimenpiteet: pre-flight check listiin lisäys VPS-järjestelmän poiskytkemisestä virtaavan veden tai liikkuvan tekstuurin yllä lennettäessä.

 

Tekninen vika akun varauksen indikaatiossa

Syyskuu 2015:

Ilmoittaja lennätti multikopteria n. kolmen viikon tauon jälkeen. Laitteen akut oli ladattu täyteen edellisen lennätyksen jälkeen ja niitä oli säilytetty erillään kopterista. Ensimmäisessä lennätyksessä akun varaustila näytti lennätyksen valmistelun (kompassin kalibrointi ym.) jälkeen 68% varausta joka normaalisti riittäisi 10-15 min lennätykseen. Kopterin ollessa ilmassa n. 70m korkeudessa akun varaustila alkoi vähentyä voimakkaasti ja meni lopulta nopeasti 0% varaukseen muutaman minuutin lennätyksen jälkeen. Kopteri alkoi tehdä automaattista laskua alla olevaan metsään mutta oli kuitenkin ohjattavissa siten että lennättäjä sai sen ohjattua takaisin lähtöpaikkaan. Teimme koemielessä uuden lennon toisella akulla joka näytti samaa varausta ja myös sillä sama ilmiö toistui.

Ilmoittajan arvio tapahtuneen syystä: Akkujen varaus ei ollut sillä tasolla mitä indikaatio oli, luultavasti pitkähkön säilytyksen johdosta.


Trafin kommentti: Kyseisen valmistajan akkuja suositellaan pidettävän 40-50% varaustilassa, varsinkin jos niitä säilytetään pidempään ilman lennätystä. Tämä ohje on hyvin yleispätevä litiumakkujen säilytykseen.

 
 
 
 

 

Sivu päivitetty 09.06.2017